南山社工温暖故事——优秀服务案例（七）阅读次数 [1762] 发布时间 :2018-04-26 11:22:10

            优势视角下精神疾病患者的个案工作介入

   —以优势发展为核心 促服务对象重回学校

一、个案基本资料

     （一）基本信息

       1、姓名：梓林；年龄：22岁；性别：女；疾病诊断：精神分裂症

       2、服务对象背景

服务对象1991年出生于广东揭阳，10岁时随父母来深。服务对象有3个弟妹，她排行老大，另有2个弟弟和1个妹妹。2012年就读广州某大学幼教专业，同年10月首次发病，父母曾带服务对象回老家养病，期间让服务对象烧香拜佛求神明保佑，也曾请道士做法，并让服务对象喝下道士的烧符，病情未曾好转。2013年初家属将服务对象送深圳康宁医院诊治，诊断精神分裂症，予以药物控制。经过住院治疗病情稳定后一直在家休养。服务对象服药依从性较弱且有抗拒心理，在父母监督下服药。

     （二）服务对象现状

       1、经济状况：服务对象全家收入依赖汤粉店，店里也未曾请员工，全部由家人打理，经济收入尚可。

       2、生活环境：汤粉店商住两用，除了春节期间店面暂停营业之外，其余时间全年无休，深圳文体和康乐设施很多，但家人较少出去游玩。

       3、人际交往情况：服务对象的主要社会交往圈集中在校园，休学在家后，基本上不与同学和老师见面，人际交往极其有限。

       4、2013年8月南山区主动式治疗项目组尝试为其提供服务。

二、服务对象的需求评估

     （一）康复需求评估

       1、初次评估主要通过简明精神量表评估（BPRS），服务对象评分为36分，仍有明显的精神病性症状；社会功能评估（WHO DS III）评分为98分，社会功能呈现衰退，特别是人际交往尤为显著。提升服药依从性，控制精神病性症状；以及制定相应的康复训练计划成为主要目标。

     （二）更高层次的需求

       建立关系后进一步评估了解到服务对象有与初次评估时不一样的想法，具体如下：

       1、服务对象对生活学习真实想法的表达，意识到自己有能力实现自己想要的生活和学习规划，并且将其优势扩展，建立新的应对环境的生活模式。

       2、服务对象想要重新回归大学校园，和同学一起读书，一起毕业，一起拿着毕业证找工作，更想和同学一起享受大园的美好生活，可以兼职，可以参加社团，可以参加各类活动等。

       3、服务对象想要掌握沟通交流的技巧，以便平等的和父母进行沟通交流，坦诚表达自己的想法，并及时回应父母的担心和忧虑等。

三、 工作员介入理念

       此个案工作员运用“优势视角”的理念进行个案工作，“优势视角” 是以一种优势去看待所有的人，相信人都会运用自己的能力去处理自己的事情，工作员即是需要在个案工作的过程中发掘服务对象的优势，并且将其优势扩展，在协助的同时使其意识到可以自己处理好自己的事情。

      优势视角的助人方式与传统实践方式不同，传统实践方式聚焦于问题及其解决方法，从而产生解决这些问题的策略，而非追求个人特别经历所产生的知识，优势视角取向注重个人目前可以做的和正在做的，但并不是将目前所存在的困难或者问题抛弃，而只是将它们视为个人的其中一部分而非最重要的部分，问题在“服务对象和工作员关系”中变成了背景而非前景。

       优势视角有以下五个原则：

       1、发掘优点而非存在的问题，增强其希望以依靠自己，聚焦于服务对象的优势、兴趣和能力而非他们的缺陷、疾病和问题，提升他们的能力使其从依赖向独立健康的转变，它并不忽略问题和需要，而是对问题进行重新的定义，工作者集中于运用服务对象个人和环境的优势来使其获得所想要的和所需要的。

       2、相信人人都有能力学习成长及改变，即相信服务对象能在不断增长的年龄、经常患病中依然有能力透过成长去实现他们的梦想、抱负和各方面的生活目标。

       3、关系建立是基于有效的协助，它强调发展和培养服务对象及工作员之间的关系作为成功的先决条件的重要性。

       4、服务对象能参与决定选择和判断成长的方向；它强调服务对象自决，这假定无论服务对象受损程度如何，他们都有一定程度的能力参与到帮助关系(Helping relationship)的其中。“即使痴呆症或是精神方面疾病的服务对象，也应该尽量提供足够的选择给他们。”透过参与过程，获得个人决定的权利，从而提升服务对象的自信。

       5、收集和找寻所有的社区资源。社区资源是一个未被开发的资源库，是潜在合作者的绿洲和机会的储备。

在这些原则下与服务对象一起订立个案的目标并在执行的过程中不断地发现及发掘服务对象的优势及能力，使得长者感觉到能够控制自己的生活、解决自己的问题、独立做出决定，从而降低不必要的依赖和习得性无助产生的可能。

四、工作员介入过程

      依据优势视角理论的5个原则6个程序对个案进行相应介入，具体如下：

      （一）第一阶段：介入并建立有效的关系

        第一次接触服务对象并非那么顺利，服务对象对于有“精神卫生”和“心理咨询”等字眼的医院异常敏感，拒绝到任何医院就诊，即使被父母以别的理由带到医院门口，当意识到可能去看精神科时，也会转身离开甚至对带她前来的家人大打出手。

        接触到患者家属，是源于主动式社区治疗的项目宣介会，服务对象的妈妈和弟弟带着无奈前来，宣介会结束后，服务对象的妈妈向工作员倾诉其姐姐的各类异常行为，通过妈妈的描述，工作员觉得这是一个很严重的精神疾病服务对象，不愿意服药，拒绝和人沟通，不承认自己有病，爱睡懒觉，经常大吵大闹。基于服务对象的拒绝排斥态度，主动式社区治疗团队决定主动上门了解情况，和服务对象建立关系。

        1、初次上门访视，身份灵活应对

第一次接触到服务对象，工作员和医生以食客身份走进服务对象家的汤粉店，服务对象沉默的站在那里，工作员和医生点好汤面如常坐下后，服务对象将已好的汤面放到工作员和医生桌上，工作员以食客身份询问汤底做法和配料搭配，服务对象均能给予回答且态度友善。

        服务对象：我们的汤底都是大骨汤，很新鲜的。调料有很多种，这种油炸的蒜末（到里间亲自拿了一碟）最香啦。枸杞叶很贵的，但也很新鲜。

        工作员在初步介入的时候，打开话题之后，一般由服务对象陈述，服务对象说出自己的想法、感受。正如“优势视角”所谈及的介入的技巧中，工作员应该是没有预想的计划的，但同时需制造很多积极的反馈和营造确认的氛围，强调服务对象个人的优势：

        工作员：看你这么熟悉店里的情况，一定做了不少事情。枸杞叶很贵的，店里汤面价格这么便宜，还坚持用枸杞叶，不容易啊，很多店面都用别的青菜代替啦，不过也难怪你们家生意这么好。

        服务对象：还可以吧！

        工作员：你这么漂亮，又这么懂礼貌，一定帮了店里大忙。

        当然与服务对象关系的建立并非一朝一夕可以达成。其实协助服务对象适当表达自己的想法并进行正面回应亦是一个有效的帮助，亦会促进服务对象—工作员的信任关系的提升。

        工作员：你这么青春洋溢，应该还是学生吧，是兼职吗？

         服务对象：在读大学，现在是休息期间，主要是在店里帮忙。

         工作员：大学生做义工很流行哦，对啦，我们单位偶尔组织活动也需要义工，你能过来帮忙吗？

         以闲聊大学生活和日常事情拉近距离，再以义工为切入点，吸引服务对象走出家门，参加活动，再进一步通过活动找寻自己的意义和价值。服务对象对于做义工的建议趋于接受，但还是很谨慎的问了具体是做哪些方面的义工。医生和工作员决定以普通大众的知识宣传为切入点，避开敏感字眼，服务对象虽然跃跃欲试，但还是担心不已，医生和工作员鼓舞其即将上大学的弟弟一起加入义工活动，服务对象这才欣然同意。

         工作员目前所关注的都是服务对象当下的感觉和处境，主要是在介入过程中“适应服务对象的节奏”，鼓励服务对象以渐进形式实现自己的义工价值和被需要的感觉。

         2、创造机会，实现“义工”活动诺言

做义工机会很快来临，主动式社区治疗项目要组织会员参观深圳博物馆，工作员积极邀请服务对象和其弟弟一起参加，在分配义工名单时，工作员将服务对象放在自己这一组，往返路途的大巴上也与服务对象同坐。工作员将一些简单的任务安排给服务对象做，比如给会员发水，发零食等。

         参观过程中，工作员和服务对象一组，共同行进，服务对象会根据所见所闻，分享自己的观点和感觉，工作员适时给予回应。服务对象会在自己喜欢的位置，让弟弟帮忙拍照，整个参观过程时不时的传来服务对象的笑声。回程途中，工作人员特别介绍了服务对象的义工身份，并建议大家对服务对象和弟弟表示感谢。这次义工之行巩固了服务对象的能力感，提升了服务对象的自尊感。

         通过这次活动，主动式社区治疗团队和服务对象，工作员和服务对象的有效关系基本建立，所谓有效的关系是指工作员与服务对象的关系是为了提升他们的自我价值和自我肯定，正如优势视角提出的那样“关系的建立是基于有效的协助”。

        （二）第二阶段：列出优势清单。

          第二个月进行家访时，家属提及服务对象想要回学校重新读书，并认真收拾行李，家人劝阻不住。工作员在进行面谈前，罗列了服务对象的优势清单。

优势清单是利用服务对象依赖或已经依赖的优势去解决现在的困难和满足需求。主要包括认知、情感、动机、应对和人际等。但是优势清单并不是经过几次面谈就可以被建构出来的，它是一个持续的过程，下面是工作员依照在服务对象身上了解到的信息来填写优势：

          1、认知：服务对象对读书、毕业、工作的关联性有很深的认识，觉得通过大学学习拿到毕业证可能会有更好的工作平台，比如幼教或者培训班老师等。对于大学专业课程的知识以及英语计算机等也有一个较清晰的认知。

          2、情感：服务对象对学校群体和大学校园有着很深的感情，渴望回归学生群体中，和同辈一起享受大学的美好生活，在访谈中，服务对象会流露出对课程、兼职、参加社团和活动的向往。服务对象对家人很依赖并且能够理解家人的情感表达，服务对象觉得父母很辛苦，同时也在力所能及的帮他们分担事情。

          3、动机：服务对象回归学校的动机非常强烈，来源于三个方面，一是自己有非常强烈的读书渴求，想重新回归大学校园；二是家庭层面，服务对象诊治和读书的费用来源于家庭，想大学毕业找到工作之后尽可能的回馈家庭；三是同学影响，服务对象参加同学聚会，或者与同学电话沟通时，对同学描述的生活很向往，激起她重新回归校园的勇气。

          4、应对：服务对象对于整个重回学校的流程和需要应对的事情，准备可能不足，但已有足够的勇气和信心去处理和面对即将到来的所有事情，包括困难和挫折。但需要主动式社区治疗团队给予协助。

          5、人际：服务对象有同学、朋友和家人，能够试图理解朋友和家人的感受，并主动表达自己，在店里帮忙时会以友善的姿态和食客打交道，表现较好。服务对象的周边资源包括主动式社区治疗团队、家人、同学、大学班主任、大学心理咨询辅导老师、舍友等。

          这个优势清单让我们的焦点集中于服务对象的各方优势上，同时我们也发现了可以支持服务对象实现回归学校的一些资源。

        （三）第三阶段：目标的制定

          优势视角下的目标结合了服务对象的需求，工作员的目的在于拓展服务对象在作决定和选择的自信。服务对象所作的决定很重要，不管这人决定大小，工作员的目标是向个人提供持续的系列的选择。

          在有效关系的巩固过程中，工作员与服务对象建立个案的目标。此个案的目标虽未与服务对象进行书面确认，但在见面的过程中依据服务对象个人意愿及工作员的评估进行的目标方案填写。内容如下：

          长期目标：重新回归大学校园，并适应学校学习节奏和生活状况。

         短期目标:

          1、工作员鼓励其积极与父母沟通表达自己的真实意愿和想法，并通过坦诚交流，回馈父母的担忧和焦虑，努力在回归学校读书态度上与父母保持一致，并为服务对象回归学校，共同努力。

         2、工作员通过宣教协助服务对象对服药有较清晰的认识，并且按时服药，确保回归学校时的病情稳定和身体健康。在返校读书期间，如果服务对象自觉不对，要及时与班主任、心理咨询师、以及主动式社区治疗项目工作员取得联系。

         3、服务对象需要做好入学的准备工作，包括熟悉并执行回归学校流程，课程学习安排，与舍友相处技巧，和老师、心理咨询师保持联系，与家里建立长期联系机制等。

4、服务对象熟悉往返学校和家里的出行，并能够顺利出发和抵达。

        （四）第四阶段：资源获得。

          服务对象在与家人坦诚交流，提出自己重回学校想法，并用实际行动消除父母担心自己不按时服药的忧虑后，家人和主动式社区治疗一起行动为服务对象回归学校做努力。

          1、工作员协助服务对象父母与学校取得联系，表达服务对象回归学校的意愿，学校表示需要服务对象的主治医生和单位出具相关证明。

          2、主动式社区治疗项目团队的医生，经单位领导同意，为服务对象出具了服务对象病情现状说明，并鼓励服务对象重新回归学校。

          3、工作员协助服务对象父亲以随行者身份观察服务对象重回学校的情况，父亲描述：从巴士、火车购票到转站候车，服务对象均是独立完成，对于线路也很清晰，如遇不确定的，很有礼貌的询问路上并作出正确选择。

          4、工作员协助服务对象与家人、主动式社区治疗建立联系机制。服务对象每天与父母通过电话沟通，讲述自己在学校发生的事情，并告知父母自己的感受。主动式社区治疗团队帮服务对象申请针对非户籍的一项救助政策，每月可给予一定金额的服药和化验检查补贴，团队工作员和医生可借每月一次的服务对象就诊机会与服务对象交流。

          5、服务对象在学校与老师、同学和舍友相处融洽，暂无问题。认真学习专业课程，并利用业余时间开展兼职工作。

        （五）第五阶段：继续合作

            基于服务对象不愿意接受工作员主动访问的意愿，工作员不主动联系服务对象，但服务对象表示如果有需要，会及时联系工作员。

           服务对象在放假期间会返回深圳，到门诊拿药时，也会主动找到工作员，与工作员交流在学校的学习生活情况，服务对象会分享她取得的一些成绩和她参加的一些活动，例如，参加了学校的轮滑社团，会和同学一起滑轮滑，有的同学玩的都是高难度的工作，自己还需要努力；自己利用业余时间去必胜客做了兼职，遇到一些不好的顾客，自己尽可能的去处理，如果解决不了就去找大堂经理帮忙处理，自己还用兼职赚的钱，为父母和弟弟添置了新衣服，家人也都好开心。

           工作员鼓励服务对象在学校积极参与活动，对于她与同学老师的和谐相处也表示开心，工作员更为看重她在面对问题和处理问题上表现出来的思路和态度，例如在兼职期间，服务对象觉得遇到不配合的顾客是正常的，但自己会尽力处理，如果还是处理不了，会寻找其它资源解决，包括上级等。

         （六）第六阶段：脱离

           此个案，目前还是主动式社区治疗服务会员，团队还会在服务对象需要时给予支持，目前服务对象的同学、老师及家人的支持关系顺利回归，可以给予服务对象更多的支持。

五、服务成效评估

         （一）理论指导实践，实践解决问题

           工作员依据优势视角，不断地发掘服务对象的优点并加以肯定，例如服务对象在休养期间还能在店里帮忙，并且熟悉店里所有的工作，且服务态度非常友好；服务对象愿意积极参与一些活动，以义工身份做些力所能及的事情，提升自己的价值和存在感；服务对象坦诚与父母沟通想法，并对父母的担忧用自己的实际行动进行回馈，进而消除父母忧虑。

           工作员联系各种资源支持服务对象努力实现自己的真实意愿，包括申请服药补贴项目、给其提供义工机会，通过划船等活动形式与其构想回归学校的计划和可能，鼓励其有问题就近寻求大学班主任和学校心理咨询老师的帮忙等。这种有效的实质性的帮助推动了工作员与服务对象关系的建立及巩固，以至于服务对象在后来与工作员主动倾诉并且清楚地提及自己的需求。

         （二）成效工具评估

          服务带动管理，需求紧扣要求。服务对象在积极配合药物治疗的基础上，简明精神量表评估21分，精神病性症状得到有效控制；社会功能量表评估68分，社会功能得到显著提升。

六、反    思

      问题视角转化为优势视角，将服务对象视为有能力的个体，并且从优势入手，一路鼓舞和强化服务对象优势特长，不断提升服务对象价值感和自尊感，同时提升其应对实现自己真实意愿过程出现的各类问题的能力和技巧。

      工作员与服务对象的有效关系建立在有实质性的帮助基础上，信任有效关系的建立对于服务对象真实表达自己意愿和需求十分关键。工作员应该观察的不只是表现，更应该是表现下深藏的各种行为的原因，即既要看到冰山，也要看到冰山下面的所有，才能抓住个案的关键，切实帮助服务对象渡过难关。

      优势视角，需要不断关注服务对象个人经验、才能和意愿，服务对象不会把重点放在定义和解决问题上，更不是私下界定服务对象需要和意志的权威人物，而是以工作员的角色，为实现服务对象真实意愿，找寻和整合服务对象身边的资源。

  社  工：骆成俊

  阳光家庭社会工作服务中心